27歲小伙持續胸痛，肌鈣蛋白4.1ng/mL！真兇卻不是心梗而是……

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層層剖析，精彩絕倫！

【資料圖】

撰文 |?王玉偉、金迪

“您好，心內偵探事務所......”波仔接起了電話。

簡短的交流后，他轉身對我說：“老大，新案子，27歲男性，被懷疑心梗。”

我興致盎然：“事不宜遲，咱們立刻出發！”說完，和波仔一起奔赴委托人住處。

路上，波仔問：“才27歲就心梗，是不是太年輕了？”

“現在心肌梗死發病有年輕化的趨勢，尤其是中青年男性，已經成為了心肌梗死的主要人群。我之前遇見過一位21歲的小伙子，急性心肌梗死、三支病變，血管鈣化嚴重……”

沒過多久，我們就到達了委托人的住所，簡短介紹、說明來意后，就投入到工作之中。波仔的效率很高，很快就給我了一份簡要檔案。

案情速遞

·委托人檔案·

男性，27歲，職員。

胸痛、發熱、咳嗽48小時。

48小時前無明顯出現胸痛，心前區為重，燒灼樣，部位固定，無放射痛，與活動無關，持續數小時。

伴有發熱，體溫可達38.9℃，伴有咳嗽，無咳痰。

服用“食道炎”相關藥物，治療效果不佳。

于當地查心電圖示“竇性心律，廣泛ST段抬高”，肌鈣蛋白I 4.1ng/mL（參考范圍0-0.023ng/mL），診斷“急性心肌梗死”，建議介入被拒絕。

目前胸痛癥狀較前緩解。

既往體健，查體心電圖無異常，無高血壓、糖尿病病史，無吸煙史，母親有糖尿病，父親健康。

圖1：第1天心電圖

深入解析

看完了這份檔案，我有意考考波仔：“血壓128/92mmHg，心濁音界無擴大，心率72次/分，律齊，S1低鈍，無雜音、無心包摩擦音，胸部、腹部查體無異常。波仔，說說你的想法。”

“心肌梗死！”

“證據呢？”

“根據心肌梗死全球統一定義，患者有血清心肌標志物升高，伴有缺血癥狀，新發的缺血性心電圖改變，可診斷心肌梗死。”波仔說的很得意。

偵探貼紙1

急性心肌損傷：當有證據表明心肌肌鈣蛋白升高，且至少伴有一個值高于99%參考值上限時，為心肌損傷。如果肌鈣蛋白值有升高和/或下降，則認為心肌損傷是急性的。

偵探貼紙2

急性心肌梗死：當存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床依據，且檢出肌鈣蛋白升高和/或下降，至少有一個值高于99%參考值上限時，并至少存在如下情況之一，為急性心肌梗死：

①心肌梗死的癥狀；②新發缺血性心電圖改變；③發生病理性Q波；④以與缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丟失的影像學證據或新的節段性室壁運動異常；⑤通過血管造影和尸解檢出冠狀動脈血栓。

PS：請記住這個貼紙，馬上就會用到~

聽完波仔的解釋，我搖了搖頭：“肌鈣蛋白明顯升高，有急性心肌損傷依據。但是，我覺得心肌炎、心包炎均不能排除......”

“為啥嘞？”

我接著說：“要診斷為心肌梗死，還有四大疑點：第一，肌鈣蛋白是由心肌缺血引起，還是其他原因所致；第二，胸痛為持續燒灼樣，是心梗所致，還是其他原因引起；第三，心電圖雖然有ST段抬高，但是凹面向上，到底是心肌梗死所致，還是另有原因；第四，患者為什么會發熱，心梗吸收熱一般不會這么高。所以，還要再仔細問問，看他隱瞞了什么。”

“老大，你慢點說啊，我記一下。”波仔哽咽，小助理太難了。

偵探貼紙3

心肌損傷（致肌鈣蛋白升高）的原因：

①急性心肌缺血相關的心肌損傷

伴有血栓形成的動脈粥樣硬化斑塊破裂。

②氧供需失衡，與急性心肌缺血相關的心肌損傷

心肌灌注減少：冠脈痙攣，微血管功能障礙，冠脈栓塞，冠脈夾層，持續性緩慢性心律失常，低血壓或休克，呼吸衰竭，重度貧血。

心肌氧需增多：持續性快速性心律失常，重度高血壓（伴或不伴左心室肥厚）

③心肌損傷的其他原因

心臟情況：心力衰竭，心肌炎，心肌病，應激性心肌病，冠脈血運重建手術，非血運重建的心臟手術，導管消融，電除顫，心臟挫傷。

系統性情況：敗血癥、感染性疾病，慢性腎病，卒中、蛛網膜下腔出血，肺栓塞、肺動脈高壓，浸潤性疾病（如淀粉樣變性、結節病），化療藥物，危重癥患者，劇烈運動。

波仔再次詢問了病史，并沒有進展......看來，只能讓委托人進一步做個檢查了。

好在，委托人及家屬都很配合，很快，我們拿到了檢查結果。

·進一步檢查結果·

血常規：白細胞 12.12×109/L，中性粒細胞百分比 74.8%。

生化：谷草轉氨酶 82U/L（0-37U/L），總膽紅素 30.4μmol/L，腎功、血脂、電解質正常。

心標三項：肌鈣蛋白T 541ng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 56.02ng/mL（0-4.87ng/mL），肌紅蛋白 69.0ng/mL（0-72ng/mL）。

N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）：294pg/mL。

降鈣素原（PCT）：0.089ng/mL（0-0.046ng/mL）。

內毒素定量檢測：0.1174EU/mL（正常

甲狀腺功能、凝血功能未見明顯異常。

心臟彩超：射血分數（EF） 60%，二尖瓣少量返流，無節段性室壁運動異常。

冠脈造影：冠脈呈右冠優勢型，左冠狀動脈主干（LM）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級。冠狀動脈左前降支（LAD）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級。左回旋支（LCX）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級。右冠狀動脈（RCA）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級。

圖2：冠脈造影結果

“雖然肌鈣蛋白升高明顯，但是下降很快，急性心肌損傷毋庸置疑，但是診斷心梗的五項附加條件，至少要符合一條才能診斷心梗，”我取過了偵探貼紙2（大家可以往上翻），一項項分析，“癥狀為燒灼樣胸痛，并不典型，除了心源性疾病，還要與消化道疾病鑒別；心電圖表現為ST段凹面向上的抬高，演變較快；無病理性Q波；無節段性室壁運動異常；冠脈造影正常。”

說完，我在偵探貼紙2中能確診急性心肌梗死情況的①、②條后面打了問號，把③~⑤條劃掉。

都排除了！究竟是什么情況？

“我來問病史！”我轉頭對委托人說：“小伙子，我不知道為什么要隱瞞病史，但你的隱瞞并沒有給你帶來任何好處，你幾乎就要被診斷為心梗了！為了你自身著想，建議你還是坦白最近發生了什么。”

聽到我這么說，小伙子有點慌，終于吐露了實情，患者之后明確診斷順利出院。

聰明的讀者們猜到患者隱瞞的病史是什么了嗎？患者所患究竟是什么疾病呢？

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